О синусовой брадикардии у взрослых говорят при снижении частоты сердечного ритма менее 60 ударов в минуту. Одна из причин этого явления – надпочечниковая недостаточность, связанная с патологией надпочечников или нарушением функционирования гипоталамо-гипофизарной оси. Из-за недостаточной выработки гормонов наблюдаются усталость, потеря веса, анорексия, тошнота и рвота, сухость кожи, потеря либидо, мышечные и суставные боли. Острый стресс на фоне хронической надпочечниковой недостаточности может привести к вазодилататорному шоку, коме и смерти.
В Annals of Medicine and Surgery был описан клинический случай изолированной синусовой брадикардии, которая стала первым проявлением надпочечниковой недостаточности. Пациенту планировалась установка кардиостимулятора из-за симптоматических эпизодов синусовой брадикардии. При госпитализации у него была выявлена гипонатриемия, а затем надпочечниковая недостаточность. В результате решение об имплантации кардиостимулятора было отложено.
Описание клинического случая
Мужчину 65 лет в течение последних двух месяцев беспокоили головокружение и обмороки несколько раз в день, обычно в состоянии покоя. У него отсутствовала тошнота, повышенное потоотделение, ощущение сердцебиения, боль в груди, одышка и очаговые неврологические симптомы. В семейном анамнезе отсутствовали случаи внезапной смерти или заболеваний сердца. У самого пациента был диагностирован гипотиреоз, он принимал синтроид 50 мкг и липитор 20 мг. Другие препараты или фитодобавки он не принимал, а также не употреблял алкоголь, наркотические вещества и не курил. Пациент отрицал наличие таких триггеров головокружения, как физические упражнения, изменение положения или мочеиспускание, а также лихорадку, изменение аппетита, травмы, контакты с больными или недавние поездки. По словам пациента, во время этих эпизодов артериальное давление снижалось до 70/50 мм рт. ст. при частоте сердечных сокращений до 30 в минуту.
На электрокардиограмме была обнаружена синусовая брадикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и интервал PR, равный 200 мс (рис. 1).
Рис. 1. На ЭКГ: синусовая брадикардию с частотой 47 ударов в минуту, нормальная ось сердца, QRS 125 мс, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, PR 200 мс и QTc 437 мс.
По причине брадикардии и гипотензии до 70/50, не реагирующей на вазопрессоры, пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для установки постоянного кардиостимулятора. Ему была проведена трансторакальная эхокардиография, которая показала фракцию выброса 60%, легкую гипертрофию левого желудочка, нормальный размер и сократимость правого желудочка. При аускультации не было выявлено шумов в сердце. Частота сердечных сокращений составляла 50 ударов в минуту.
В лабораторных анализах была выявлена гипонатриемия до 121 мЭкв/л и снижение уровня гемоглобина до 9,8 г/дл. Средний объем эритроцитов составлял 89 фл, уровень железа – 75 мкг/дл, общая железосвязывающая способность сыворотки – 338 мкг/дл, уровень ферритина – 856 нг/мл, ТТГ – 5,33 мМЕ/л, общий Т4 – 5,39 мкг/дл мкг/дл. При дальнейшем обследовании была диагностирована надпочечниковая недостаточность или синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Этому соответствовали такие показатели, как осмоляльность мочи 346 мосмоль/кг, натрий мочи 66 Ммоль/сут и осмоляльность сыворотки 248 мосм/л.
К пациенту был приглашен эндокринолог, который провел тест с косинтропином для проверки способности адренокортикотропного гормона (АКТГ) стимулировать высвобождение кортизола. По результатам теста исходный уровень кортизола составил 4 мкг/дл, через 30 минут – 8 мкг/дл, через 60 минут – 9 мкг/дл. С учетом того, что стимуляция косинтропином в условиях интактной функции надпочечников показывает уровень кортизола ≥18 мкг/дл, была диагностирована острая надпочечниковая недостаточность. Пациенту было назначено внутривенное введение гидрокортизона 25 мг два раза в день.
Несмотря на повышение уровня натрия до 136 мЭкв/л, у пациента сохранялась брадикардия (50 ударов в минуту). Ему продолжили внутривенное введение гидрокортизона в течение еще нескольких дней, после чего частота сердечного ритма увеличилась до 65 ударов в минуту. Головокружение и обмороки также исчезли на фоне лечения стероидами. Пациенту был поставлен диагноз синусовой брадикардии, вторичной по отношению к надпочечниковой недостаточности. Было решено отложить имплантацию кардиостимулятора, и после выписки пациент был обследован в кардиологической клинике. Ему было проведено холтеровское мониторирование в течение 14 дней, которое не показало никаких эпизодов брадикардии.
Выводы авторов
Синусовая брадикардия является частым основание для имплантации постоянного кардиостимулятора, тем не менее, специалисты должны знать о редких причинах симптоматической брадикардии. Отказ от кардиостимулятора, несмотря на его эффективность, и лечение основной причины брадикардии могут улучшить качество жизни. В дальнейшем это поспособствует снижению числа госпитализаций из-за других рецидивирующих симптомов, связанных с брадикардией.
Справочная информация
Патофизиологический механизм брадикардии при надпочечниковой недостаточности изучен не до конца. Предполагается, что глюкокортикоиды оказывают пермиссивное действие на вазоактивные пептиды, такие как адреналин и ангиотензин II. Последние являются антагонистами адренергических рецепторов симпатической нервной системы. Более того, некоторые исследования указывают на прямой инотропный эффект глюкокортикоидов. Также играют роль стимуляция синтеза адреналина в мозговом веществе надпочечников, ингибирование катехол-О-метилтрансферазы (фермента, который инактивирует катехоламины), поддержание функции транспорта мембранного кальция в саркоплазматическом ретикулуме кардиомиоцитов и опосредованную кортизолом транскрипцию и экспрессию α1-адренергических рецепторов в сердечных миоцитах.
Лечение включает назначение гидрокортизона, который обладает минералокортикоидной активностью. Начальная доза составляет 15–25 мг внутривенно в два или три приема в день. Согласно суточному ритму секреции кортизола, самая высокая доза дается утром, а следующая – днем. Затем дозировку снижают до минимальной эффективной, чтобы избежать осложнений, связанных с гормональной терапией.
Источник: Reyes JVM, Majeed H, Song D, Ahmad S, Bray A, Almas T, Alshamlan A, Lieber JJ. A case of isolated sinus bradycardia as an unusual presentation of adrenal insufficiency. Ann Med Surg (Lond). 2021 Aug 16;69:102727. doi: 10.1016/j.amsu.2021.102727. PMID: 34457259; PMCID: PMC8379430.
