Иммунная тромбоцитопения у детей чаще протекает остро, но иногда затягивается на 12 месяцев и более, приобретая хронический характер. До 20% хронических ИТП в детском возрасте вторичны и являются признаком других патологий, включая лимфопролиферативные заболевания, иммунодефициты, системную красную волчанку, ревматоидный артрит и антифосфолипидный синдром. При развитии хронической ИТП у детей необходимо тщательное обследование для выяснения истинной причины заболевания и назначения своевременного лечения.

Описание клинического случая

Девочка 11 лет была доставлена в гематологическую клинику с петехиально-экхимозной сыпью по всему телу, которая развилась в течение 1 недели. Аутоиммунные заболевания в анамнезе или у близких родственников отсутствовали, но у пациентки наблюдалась стойкая тромбоцитопения более 1 года, Лабораторные исследования крови показали уровни лейкоцитов 6,93×10⁹ /л, гемоглобина 12,6 г/дл, тромбоцитов 11×10⁹/л, остальные показатели были в пределах нормы.

Пациентке был внутривенно введен иммуноглобулин в дозе 2 г/кг, в результате чего уровень тромбоцитов вырос до 42×10⁹ /л. После выписки ей был назначен преднизолон для перорального приема по 2,5 мг через день с целью предотвращения рецидива ИТП. Повторное лабораторное исследование обнаружило антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2-гликопротеину I), наличие которых подтвердилось спустя 12 недель. На основании имеющихся данных (тромботические проявления и наличие антифосфолипидных антител) был заподозрен антифосфолипидный синдром (АФС). Пациентка продолжила прием преднизолона с постепенным снижением дозы. С 13 лет уровень тромбоцитов у нее поддерживался выше 150×10⁹ /л.

В возрасте 15 лет пациентка вновь обратилась ко врачу с жалобами на отек и боль в правой голени в течение недели. На основании клинических данных и хронической ИТП в анамнезе было высказано предположение о наличия тромбоза глубоких вен (ТГВ). Пациентку госпитализировали в отделение неотложной помощи и провели ряд обследований. Лабораторные анализы у нее были следующими:

• лейкоциты 6,45×10⁹ /л;
• гемоглобин 10,7 г/дл;
• тромбоциты 163×10⁹ /л;
• протромбиновое время 13,5 с (МНО 1,18);
• фибриноген 276,7 мг/дл;
• антитромбин III 102,0%;
• фибрин 0,6 мкг/мл;
• активированное частичное тромбопластиновое время 43,5 с;
• D-димер 1,33 мкг/мл.

Также было положительным исследование на антифосфолипидные антитела. КТ-ангиография конечностей выявила локальную недостаточность наполнения в правой поверхностной бедренной вене, указывающую на тромбоз глубоких вен (рис. 1А). Дуплексное сканирование вен нижней конечности показало окклюзию правой поверхностной бедренной вены с формированием коллатерального кровоснабжения (рис. 1B). На МР-ангиографии головного мозга, КТ легочной артерии и двухмерной эхокардиографии тромбозов обнаружено не было.

Пациентке была назначена антикоагулянтная терапия в виде низкомолекулярного гепарина (эноксапарина), в результате чего отек и боль уменьшились. После купирования симптомов она была выписана с рекомендацией приема прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабана). После 3 месяцев антикоагулянтной терапии было проведено повторное дуплексное сканирование вен, которое показало улучшение в отношении ТГВ (рис. 1C). На момент публикации пациентка находилась под амбулаторным наблюдением и принимала ривароксабан в дозе 20 мг в день.

Рис. 1. КТ-ангиография и дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижней конечности у девочки с АФС и вторичной хронической ИТП. КТ нижней конечности – локальный дефект наполнения (белая стрелка) в правой дистальной поверхностной бедренной вене (А). Дуплексное УЗ-сканирование вен нижней конечности – окклюзия ветви правой бедренной вены и формирование коллатерального кровоснабжения (В). Контрольное дуплексное УЗ-сканирование через 3 месяца – улучшение кровообращения в пораженной вене (С).

Выводы авторов

Из-за низкой чувствительности и высокой межлабораторной вариабельности тестирование на антифосфолипидные антитела обычно не проводится у пациентов с хронической ИТП. Однако были получены данные о том, что у значительного числа пациентов с хронической иммунной тромбоцитопенией, изначально положительных по АФЛ, впоследствии развивается АФС. Со временем у этих пациентов наблюдались клинические признаки АФС – тромбоз или потеря плода. Постоянное присутствие антифосфолипидных антител у пациентов с ИТП является важным фактором риска развития АФС, поэтому пациенты с хронической ИТП должны быть обследованы на наличие антифосфолипидных антител.

Справочная информация

Антифосфолипидный синдром – это системное аутоиммунное нарушение, которое сопровождается образованием антифосфолипидных антител и приводит к тромботическим осложнениям, в том числе во время беременности. Развитие АФС нередко связано с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными состояниям, включая ИТП. Несмотря на то, что диагностические критерии АФС в детском возрасте до сих пор не установлены, у таких детей могут наблюдаться гематологические или неврологические нарушения либо бессимптомное носительство антител.

Основным проявлением АФС у детей является венозный тромбоз, причем наиболее распространен тромбоз глубоких вен нижних конечностей. АФС в детском возрасте является малоизученным и редким заболеванием, тем не менее, необходимо сохранять настороженность в его отношении, в том числе при развитии симптомов со стороны системы гемостаза.

Источник: Mun EJ, Shim YJ, Kim HS. A rare case of pediatric immune thrombocytopenia with secondary antiphospholipid syndrome in Korea. Blood Res. 2022 Sep 30;57(3):241-243. doi: 10.5045/br.2022.2022074. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35920092; PMCID: PMC9492523.