Глазные симптомы сифилиса чрезвычайно разнообразны, поэтому для постановки диагноза необходимы высокая настороженность и тщательное обследование. Диагностический поиск сифилиса оправдан и в тех случаях, когда другие заболевания были исключены или имеются нетипичные и тяжелые проявления заболевания. Это особенно актуально у пациентов, имеющих высокий риск увеита, склерита, эписклерита или неврита зрительного нерва.

Описание клинического случая

Пациентка 30 лет обратилась с жалобами на прогрессирующую двустороннюю потерю зрения, больше выраженную на правом глазу. Снижение зрения продолжалось около 8 месяцев. Боль, двоение или помутнение в глазах, синхронный с пульсом шум в ушах отсутствовали. Со стороны глаз в анамнезе не было других заболеваний, операций или травм. У отца и сестры пациентки была катаракта. Пациентка не курила, изредка употребляла алкоголь. Из других жалоб присутствовали хронические головные боли и снижение веса на более чем 13 кг за последние 6 месяцев.

При общем офтальмологическом осмотре выявлено:

• острота зрения без коррекции – 20/160 OD (улучшение до 20/60 при использовании диафрагмы с отверстием), 20/80 OS;
• внутриглазное давление – 8 мм рт. ст. оба глаза (OU);
• размеры зрачков – 4,5 мм в темноте, 2 мм на свету OD; 4 мм в темноте, 2 мм на свету OS; относительного афферентного зрачкового дефекта нет (OU);
• поля зрения – полные на обоих глазах согласно конфронтационному тесту с подсчётом пальцев;
• движения глазных яблок – прерывистая экзотропия;
• черепные нервы – легкая слабость правого лицевого нерва.

Осмотр на щелевой лампе:

• передний сегмент без инъекции (OU), прозрачная роговица (OU), нормальная радужная оболочка (OU), заднекапсулярная катаракта (PSC) OD 4+, PSC OS 3+ (рис.1);
• задний сегмент имеет нечеткий вид (OU).

Аппаратное измерение остроты зрения: 20/60 OD, 20/80 OS.

Б-сканирование глазного яблока: стекловидное тело отсутствует, сетчатка прилежит, признаки застойного диска зрительного нерва (OS).

Оптическая когерентная томография (ОКТ): признаки застойного диска зрительного нерва (рис. 2).

Кинетическая периметрия по Гольдману: сужение полей зрения на обоих глазах (рис. 3).

Рисунок 1. Заднекапсулярная катаракта, выявленная с помощью щелевой лампы.

Рисунок 2. ОКТ нервных волокон сетчатки с признаками застойного диска зрительного нерва OS.

Рисунок 3. Результаты кинетической периметрии по Гольдману обоих глаз при первичном осмотре.

Имеющиеся данные плохо объясняли причину катаракты и отека диска зрительного нерва у пациентки. Она отрицала прием стероидов, не проходила лучевую терапию, у нее не было признаков нейрофиброматоза 2 типа, сахарного диабета, витреита, пигментной ретинопатии или идиопатической внутричерепной гипертензии. Она не набирала вес, не жаловалась на помутнение в глазах или синхронный с пульсом шум в ушах. МРТ головы не показало признаков пустого турецкого седла, а при люмбальной пункции было обнаружено нормальное давление и характеристики ликвора. Для восстановления зрения и осмотра заднего сегмента глаза ей была назначена операция по удалению катаракты на обоих глазах.

Пациентка сдала ряд лабораторных тестов, которые были в норме (общий анализ крови, уровни электролитов, тиреотропного гормона, фолиевой кислоты, витамина B12 и гемоглобина A1C). МРТ глазных орбит также ничего не показала. Но несколько дней спустя пришел ее последний лабораторный анализ – быстрый нетрепонемный тест (RPR), который оказался положительным. Анализ агглютинации частиц Treponema pallidum (TP-PA) подтвердил диагноз «сифилис», который был в итоге поставлен пациентке.

Ей были назначены внутримышечные инъекции пенициллина G. Параллельно ей была проведены операции по удалению катаракты на левом глазу и через неделю на правом глазу, которые прошли без осложнений (рис. 4). На момент публикации максимальная острота зрения с коррекцией составляла 20/20 OD и OS, а отек диска полностью исчез.

Рисунок 4. Кинетическая периметрия по Гольдману обоих глаз после операции по удалению катаракты на обоих глазах и терапии пенициллином.

Выводы авторов

Сифилис, проявляющийся отеком диска зрительного нерва, редко описывался в профессиональной литературе. Также авторам не было известно о сифилисе, сопровождающемся заднекапсулярной катарактой при отсутствии витреита, как в случае пациенткой. Было высказано предположение, что с учетом семейного анамнеза катаракта у нее была наследственной или возникла спонтанно без связи с инфекцией сифилиса.

Справочная информация

Сифилис, вызываемый спирохетами Treponema pallidum, впервые был описан в 1400-х годах. Заболевание имеет три стадии в зависимости от локализации поражения и характеризуется периодами активности и латентности. Первичный сифилис проявляется в виде безболезненного шанкра на половых органах или во рту, который самостоятельно разрешается через 4-6 недель. Основным симптомом вторичного сифилиса является сыпь без зуда на ладонях и подошвах, возникающая спустя 6-8 недель после заживления шанкра. Примерно у 33% нелеченных пациентов развивается третичный сифилис – либо в виде гуммозных гранулем на коже, слизистых оболочках и увеальном тракте, либо в виде аневризм или генерализованного пареза. Глазные проявления сифилиса многообразны, так как поражение может затронуть любую структуру глаза. Наиболее часто наблюдаются неязвенный интерстициальный кератит (наиболее часто), увеит, неврит зрительного нерва, глаукома, катаракта и/или васкулит сетчатки.

Лабораторное тестирование на сифилис включает нетрепонемные (RPR и VDRL) и трепонемные тесты (TP-PA и FTA-ABS). Всем пациентам с лабораторно подтвержденным сифилисом рекомендована люмбальная пункция для тестирования VDRL спинномозговой жидкости.

Лечение сифилитического поражения глаз всегда включает назначение пенициллина (бензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель или пенициллин G внутривенно в течение 10-14 дней). При аллергии на пенициллин назначают цефтриаксон, доксициклин или тетрациклин. Остаточное воспаление лечат с помощью медикаментозной циклоплегии и кортикостероидов (местно или инъекционно).

При ранней диагностике и лечении прогноз для зрения отличный вплоть до полного выздоровления. В противном случае могут развиться осложнения в виде глаукомы, атрофии зрительного нерва и некроза сетчатки. В последующем через 3 и 6 месяцев необходимы повторный осмотр глаз и VDRL-тест.

Источник: Weed M, Johnson AT, Thurtell M. Ocular Syphilis Presenting with Posterior Subcapsular Cataract and Optic Disc Edema: 30-year-old female with progressive bilateral vision loss EyeRounds.org. Posted Oct 10, 2012. Available from http://www.EyeRounds.org/cases/157-ocular-syphilis.htm.