Патогенетическая терапия: пока не разработана.
Симптоматическая терапия
Цель – коррекция:
- когнитивных и вегетативных расстройств;
- аффективных нарушений;
- психотических симптомов;
- синдрома паркинсонизма.
Врач должен выбрать такую терапию, которая будет:
- ослаблять симптомы паркинсонизма, не усиливая психические и психотические расстройства;
- корригировать психотические нарушения, не вызывая ухудшения двигательных функций.
Возможности терапии
Препараты первой линии – антихолинэстеразные средства (ингибиторы холинэстеразы – ИХЭ):
- ривастигмин;
- галантамин;
- донепезил.
Титрация антихолинэстеразных средств (ИХЭ) должна осуществляться постепенно с начальных доз до достижения целевой эффективной дозы.
В случае непереносимости или недостаточной эффективности ИХЭ – мемантин в виде монотерапии и в комбинации с ИХЭ.
Важно! Деменция с тельцами Леви не относится к зарегистрированным показаниям для мемантина, однако эффективность и безопасность препарата у пациентов доказана по результатам метаанализов рандомизированных клинических исследований.
Стартовая дозировка – 5 мг с увеличением на 5 мг 1 раз в 1–2 нед до достижения целевой дозы в 20 мг.
Для коррекции флуктуаций при недостаточном эффекте ИХЭ и мемантина могут применяться малые дозы атипичных нейролептиков (антипсихотиков).
Эффективность терапии оценивают регулярно 1 раз в 6 мес или в зависимости от изменения состояния пациента.
Коррекция психотических нарушений
Рекомендованы:
- Выявление и коррекция провоцирующих факторов (инфекции, дегидратации, метаболических нарушений, соматических заболеваний и др.).
- Снижение дозы и/или отмена некоторых антипаркинсонических препаратов (необходимо стараться не допустить усиления симптомов паркинсонизма):
В первую очередь отменяют препараты с высоким психогенным потенциалом и низкой противопаркинсонической активностью:
- с холинолитическими свойствами;
- селегилин;
- амантадин;
- стимуляторы допаминовых рецепторов;
- ингибитор катехол-О-метилтрансферазы.
В последнюю очередь снижается доза препаратов, содержащих леводопу, однако полной отмены леводопы следует избегать в связи с высоким риском развития акинетического криза.
1. В отсутствие противопоказаний для коррекции психотических нарушений назначают ИХЭ. Они достоверно уменьшают выраженность зрительных галлюцинаций и других психотических нарушений, а также снижают риск их развития.
2. В острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровья, рекомендуется применение малых доз атипичных нейролептиков (антипсихотиков) – клозапина или кветиапина.
Стартовая терапия:
- клозапин – 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5 мг/сут (ввиду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 мес);
- кветиапин – 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25–75 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля артериального давления).
Назначение антипсихотиков должно происходить только тогда, когда не удается добиться коррекции симптомов другими подходами (ИХЭ, мемантином и немедикаментозными методами).
Из-за гиперчувствительности к нейролептикам (антипсихотикам) назначение иных препаратов этой группы (помимо кветиапина и клозапина), прежде всего типичных нейролептиков, не рекомендуется, так как использование даже их малых доз чревато резким ухудшением с развитием состояния, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом или акинетическим кризом.
Лечение других нервнопсихических нарушений
- Для коррекции синдрома беспокойных ног, который может быть причиной инсомнии у пациентов с деменцией с тельцами Леви, рекомендуются восполнение дефицита железа, назначение препаратов на основе леводопы (леводопа + карбидопа, леводопа + бенсеразид) до 200–250 мг леводопы на ночь, преимущественно в форме препаратов с замедленным высвобождением или габапентина (незарегистрированное показание, 300 мг вечером).
Нарушения поведения в фазе сна могут стать причиной самоповреждения у 33–65% пациентов
- Для коррекции синдрома расстройств поведения в фазе сна рекомендуются малые дозы клоназепама и препараты мелатонина.
Важно! Клоназепам может способствовать ухудшению когнитивного статуса, увеличению риска падений.
- Для коррекции дневной сонливости рекомендуется применять немедикаментозные меры по нормализации сна, осуществлять коррекцию депрессии, ортостатической гипотензии и гипотензии после приема пищи, апноэ во сне, в крайних случаях следует рассмотреть возможность назначения препаратов с психостимулирующим действием.
Источник: Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. 2020.
Изображение от rawpixel.com на Freepik
