Патогенетическая терапия:  пока не разработана.

Симптоматическая терапия

Цель – коррекция:

• когнитивных и вегетативных расстройств;
• аффективных нарушений;
• психотических симптомов;
• синдрома паркинсонизма.

Врач должен выбрать такую терапию, которая будет:

1. ослаблять симптомы паркинсонизма, не усиливая психические и психотические расстройства;
2. корригировать психотические нарушения, не вызывая ухудшения двигательных функций.

Возможности терапии

1. Препараты первой линии – антихолинэстеразные средства (ингибиторы холинэстеразы – ИХЭ):
   • ривастигмин;
   • галантамин;
   • донепезил.

Титрация антихолинэстеразных средств (ИХЭ) должна осуществляться постепенно с начальных доз до достижения целевой эффективной дозы.

2. В случае непереносимости или недостаточной эффективности ИХЭ – мемантин в виде монотерапии и в комбинации с ИХЭ.

Важно! Деменция с тельцами Леви не относится к зарегистрированным показаниям для мемантина, однако эффективность и безопасность препарата у пациентов доказана по результатам метаанализов рандомизированных клинических исследований.

Стартовая дозировка – 5 мг с увеличением на 5 мг 1 раз в 1–2 нед до достижения целевой дозы в 20 мг.

3. Для коррекции флуктуаций при недостаточном эффекте ИХЭ и мемантина могут применяться малые дозы атипичных нейролептиков (антипсихотиков).

Эффективность терапии оценивают регулярно 1 раз в 6 мес или в зависимости от изменения состояния пациента.

Коррекция психотических нарушений

Рекомендованы:

• Выявление и коррекция провоцирующих факторов (инфекции, дегидратации, метаболических нарушений, соматических заболеваний и др.).
• Снижение дозы и/или отмена некоторых антипаркинсонических препаратов (необходимо стараться не допустить усиления симптомов паркинсонизма):
  1. В первую очередь отменяют препараты с высоким психогенным потенциалом и низкой противопаркинсонической активностью:
     • с холинолитическими свойствами;
     • селегилин;
     • амантадин;
     •  стимуляторы допаминовых рецепторов;
     • ингибитор катехол-О-метилтрансферазы.
  2. В последнюю очередь снижается доза препаратов, содержащих леводопу, однако полной отмены леводопы следует избегать в связи с высоким риском развития акинетического криза.

1. В отсутствие противопоказаний для коррекции психотических нарушений назначают ИХЭ. Они достоверно уменьшают выраженность зрительных галлюцинаций и других психотических нарушений, а также снижают риск их развития.

2. В острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровья, рекомендуется применение малых доз атипичных нейролептиков (антипсихотиков) – клозапина или кветиапина.

Стартовая терапия:

• клозапин – 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5 мг/сут (ввиду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 мес);
• кветиапин – 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25–75 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля артериального давления).

Назначение антипсихотиков должно происходить только тогда, когда не удается добиться коррекции симптомов другими подходами (ИХЭ, мемантином и немедикаментозными методами).

Из-за гиперчувствительности к нейролептикам (антипсихотикам) назначение иных препаратов этой группы (помимо кветиапина и клозапина), прежде всего типичных нейролептиков, не рекомендуется, так как использование даже их малых доз чревато резким ухудшением с развитием состояния, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом или акинетическим кризом.

Лечение других нервнопсихических нарушений

1. Для коррекции синдрома беспокойных ног, который может быть причиной инсомнии у пациентов с деменцией с тельцами Леви, рекомендуются восполнение дефицита железа, назначение препаратов на основе леводопы (леводопа + карбидопа, леводопа + бенсеразид) до 200–250 мг леводопы на ночь, преимущественно в форме препаратов с замедленным высвобождением или габапентина (незарегистрированное показание, 300 мг вечером).
   
    

   Нарушения поведения в фазе сна могут стать причиной самоповреждения у 33–65% пациентов

   
    
2. Для коррекции синдрома расстройств поведения в фазе сна рекомендуются малые дозы клоназепама и препараты мелатонина.

Важно! Клоназепам может способствовать ухудшению когнитивного статуса, увеличению риска падений.

3. Для коррекции дневной сонливости рекомендуется применять немедикаментозные меры по нормализации сна, осуществлять коррекцию депрессии, ортостатической гипотензии и гипотензии после приема пищи, апноэ во сне, в крайних случаях следует рассмотреть возможность назначения препаратов с психостимулирующим действием.

Источник: Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. 2020.